Utilisation systémique d’Arnica montana pour réduire les séquelles postopératoires après extraction de troisièmes molaires mandibulaires incluses : une étude pilote
Référence : Evidence-based Complementary and Alternative Medicine : eCAM 2020. — PMC7749769 · DOI 10.1155/2020/6725175 Type : étude pilote cas-témoins · Plante : Arnica des montagnes · Propriété → Homéopathie Accès : ⭐ libre (open access) → texte intégral traduit. Fidélité : traduction intégrale et fidèle du texte des auteurs. Appels [n] omis ; figures/tableaux « [ ] ».
Résumé
Contexte. Les séquelles postopératoires (SPO) constituent un groupe de complications fréquemment rencontrées après des interventions chirurgicales dentaires invasives telles que les procédures de greffe osseuse, les greffes sinusiennes externes et les extractions de troisièmes molaires. Elles comprennent la douleur, les ecchymoses intra- et extraorales et l’œdème. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité clinique d’Arnica montana (AM) dans la prise en charge des SPO après extraction de troisièmes molaires mandibulaires incluses. L’hypothèse nulle des chercheurs est qu’AM ne joue aucun rôle significatif dans la réduction des SPO après une extraction dentaire.
Matériel et méthodes. Les chercheurs ont mené une étude pilote cas-témoins incluant vingt-trois patients présentant des troisièmes molaires mandibulaires incluses. Ces patients ont été répartis entre le groupe AM et le groupe témoin. Des mesures cliniques initiales ont été recueillies et comprenaient : (1) la durée de l’intervention chirurgicale, (2) le score de douleur, (3) l’ouverture buccale maximale et (4) des mesures faciales destinées à évaluer le degré d’œdème. Les sujets du groupe actif ont reçu des comprimés d’AM par voie systémique conformément aux instructions du fabricant. Tous les sujets de l’étude ont été suivis aux jours 2, 4 et 7. Les données ont été analysées afin d’en déterminer la significativité statistique.
Résultats. Au total, 30 troisièmes molaires mandibulaires incluses ont été extraites, dont 22 sous AM. Il y avait 16 femmes et l’âge moyen était de 26 ans. Au jour 2, les sujets du groupe AM ont rapporté une EVA significativement plus faible que ceux du groupe témoin (3,09 ± 2,22 contre 4,75 ± 1,28). En outre, les saignements, les ecchymoses extraorales, l’œdème et la diminution de l’ouverture buccale maximale ont été significativement moins rapportés dans le groupe AM.
Conclusions. Cette étude décrit le bénéfice potentiel d’AM dans la réduction des SPO après des extractions dentaires.
1. Introduction
Les séquelles postopératoires (SPO) constituent un groupe de complications fréquemment rencontrées après des interventions chirurgicales dentaires invasives telles que les chirurgies parodontales régénératrices, l’augmentation du sinus maxillaire et l’extraction de troisièmes molaires incluses. Elles comprennent notamment la douleur, les ecchymoses extraorales, le trismus et l’œdème. Le degré et la gravité des SPO sont souvent associés à plusieurs facteurs tels que la complexité de l’intervention chirurgicale, l’état de santé sous-jacent du patient, l’âge, la durée de l’intervention et l’expérience du praticien dentaire. L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de corticostéroïdes (CS) pour prévenir et prendre en charge les SPO est une pratique courante depuis des décennies, avec des résultats acceptables et une satisfaction des patients. Même si les résultats varient en fonction de facteurs tels que la gravité de l’intervention, l’âge du patient et la technique chirurgicale, certains groupes particuliers de patients atteints de maladies chroniques sous-jacentes (par exemple, hypertension, maladie rénale et diabète sucré) peuvent ne pas être admissibles à une telle approche en raison d’événements indésirables et de toxicités potentiels touchant différents organes. Par conséquent, d’autres traitements pharmacologiques alternatifs et homéopathiques présentant un meilleur profil de sécurité devraient être envisagés.
Plusieurs remèdes homéopathiques destinés à la prise en charge des SPO et d’autres affections inflammatoires sont utilisés depuis le XVIIIe siècle. Les compléments d’Arnica montana (AM) en font partie et ont été présentés comme un agent efficace pour réduire les SPO, en particulier l’œdème. Il s’agit d’un extrait issu d’une espèce végétale appartenant à la famille des Asteraceae, qui comprend Arnica montana, Arnica fulgens et Arnica chamissonis, communément présentes en Europe centrale et dans les montagnes sibériennes. AM a été commercialisé sous différentes formulations, notamment en application topique sur la peau, ainsi que sous forme de préparations systémiques destinées à la consommation orale. Des données émergentes de la littérature médicale ont suggéré qu’AM pourrait remplacer les pratiques courantes consistant à prescrire des AINS et d’autres agents disponibles afin de réduire les SPO dentaires, avec moins de toxicités potentielles. En général, AM est considéré comme sûr pour la consommation humaine et est utilisé depuis longtemps, avec peu d’événements indésirables rapportés. À ce jour, la littérature concernant l’utilisation et l’efficacité d’AM dans le domaine dentaire reste insuffisante.
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité clinique d’AM administré par voie systémique dans la prise en charge des SPO après extraction de troisièmes molaires mandibulaires incluses. Nous pensons que cette étude cas-témoins constituera un apport important à la littérature consacrée à la prise en charge des SPO lors d’interventions dentaires invasives.
2. Méthodes
Une approbation éthique pour la recherche sur des sujets humains a été obtenue auprès de l’École de médecine dentaire de l’Al-Farabi Private College, à Djeddah, en Arabie saoudite. L’étude a inclus des patients présentant des troisièmes molaires mandibulaires incluses dont l’extraction était indiquée. Les critères d’admissibilité à la participation comprenaient : (1) des patients adultes âgés de 18 ans ou plus ; (2) une troisième molaire mandibulaire incluse de difficulté chirurgicale de classe II–III et de profondeur B ou C, dont l’extraction était indiquée selon la classification de Pell et Gregory (classe II : l’espace entre la deuxième molaire et la branche montante de la mandibule est inférieur au diamètre mésiodistal de la troisième molaire ; classe III : la totalité ou la majeure partie de la troisième molaire se trouve dans la branche montante de la mandibule ; profondeur B : le plan occlusal de la dent incluse se situe entre le plan occlusal et la ligne cervicale de la deuxième molaire ; et profondeur C : la dent incluse se situe sous la ligne cervicale de la deuxième molaire) ; (3) aucune utilisation récente d’AINS ou de CS au cours des 2 dernières semaines ; (4) aucune affection médicale sous-jacente connue susceptible d’influer sur les résultats de l’étude ; et (5) aucune consommation de tabac pendant au moins les 2 semaines précédant l’intervention. Les critères d’exclusion de l’étude comprenaient : (1) les patients présentant une contre-indication au traitement par AM, tels que les femmes enceintes et/ou allaitantes ; (2) le tabagisme actif, quel qu’en soit le type ; et (3) des antécédents connus d’allergie à AM.
L’objectif et le protocole de l’étude ont été expliqués en détail à tous les participants avant la signature du formulaire de consentement. Des données sur l’âge, le sexe, les antécédents médicaux et les traitements ont été recueillies pour chaque sujet. Les mesures cliniques initiales de tous les sujets comprenaient : (1) la classification de la troisième molaire mandibulaire incluse ; (2) la durée de l’intervention chirurgicale, définie comme le temps écoulé entre le début de la première incision chirurgicale et la dernière suture ; (3) le degré de douleur consigné sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 10 cm, avec un score allant de 0 (absence de douleur) à 10 (pire douleur possible) ; (4) l’ouverture buccale maximale, déterminée en mesurant la distance interincisive ; et (5) des mesures faciales permettant d’évaluer le degré initial d’œdème, réalisées à l’aide de repères anatomiques faciaux comme décrit précédemment par Neupert et al. Selon ce protocole, l’angle mandibulaire a servi de principal point de référence pour mesurer, chez chaque participant, les distances linéaires jusqu’aux repères faciaux suivants : de l’angle mandibulaire au tragus (A), au canthus latéral (B), à la base de l’aile du nez (C), à la commissure labiale (D) et au pogonion (E).
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Les repères faciaux ont été marqués à l’aide d’une encre indélébile. Toutes les mesures ont été réalisées à l’aide d’un fil de suture en soie 3-0 épousant le contour du visage et consignées en centimètres.
Toutes les extractions de troisièmes molaires ont été effectuées par un seul chirurgien oral (HS), afin de limiter les différences potentielles de compétences et de techniques cliniques susceptibles d’influer sur les résultats de l’étude (jour 0). Les extractions des troisièmes molaires mandibulaires ont été réalisées sous anesthésie locale à l’aide de lidocaïne à 2 % avec épinéphrine à 1:100 000, injectée au niveau du nerf alvéolaire inférieur (NAI), associée à un bloc des nerfs buccal et lingual. Un lambeau selon le tracé de Lotter a été levé à l’aide d’une lame 15C, puis une gouttière a été réalisée sur les faces vestibulaire et distale de la dent incluse à l’aide d’une pièce à main droite à irrigation externe munie d’une fraise chirurgicale en carbure (30 000 tr/min). Les dents ont été sectionnées si nécessaire, puis extraites, et un curetage avec régularisation des bords osseux a été effectué. Pour quelques cas, de légères modifications des étapes de l’extraction ont été apportées lorsque cela était indiqué, sans incidence sur les résultats de l’étude. Le site d’extraction a été suturé à l’aide d’un fil de soie 3-0 et l’hémostase a été obtenue. Une poche de glace a été appliquée en continu pendant 20 minutes sur le côté opéré. Les consignes postopératoires comprenaient des antibiotiques (amoxicilline 500 mg 3 fois par jour ou clindamycine 300 mg 3 fois par jour pendant 5 jours), du paracétamol 500 mg, ou du paracétamol 500 mg/codéine 8 mg/caféine 30 mg (Solpadine®) toutes les 6 heures pendant 3 jours, puis selon les besoins jusqu’au jour 7. Une solution antiseptique de gluconate de chlorhexidine à 0,12 % a été prescrite deux fois par jour, en bain de bouche puis recrachée, à partir du jour 1 et pendant 7 jours. Conformément au protocole de l’étude, aucun AINS n’a été prescrit après l’intervention chirurgicale.
Les patients admissibles ont été répartis de façon à ce que l’extraction de la troisième molaire mandibulaire incluse soit réalisée avec ou sans AM. Dans les cas d’inclusion bilatérale des troisièmes molaires mandibulaires, un côté a d’abord été extrait sans AM, puis le côté opposé a été extrait sous AM 2 semaines plus tard, afin d’éviter tout effet résiduel sur le côté témoin. Le protocole du groupe étudié comprenait la prise de comprimés d’AM 30X (Hyland’s Inc., Los Angeles, Californie), conformément aux instructions du fabricant, chaque comprimé étant dissous sous la langue puis avalé selon la séquence suivante : (1) 4 comprimés 1 heure avant l’intervention (jour 0) ; (2) 4 comprimés × 4 fois/jour à partir de 1 heure après l’extraction de la troisième molaire mandibulaire (jour 0 ; total de 16 comprimés) ; (3) 4 comprimés × 4 fois/jour au jour 1 (total de 16 comprimés) ; (4) 4 comprimés × 4 fois/jour au jour 2 (total de 16 comprimés) ; et (5) 4 comprimés × 4 fois/jour au jour 3 (total de 16 comprimés).
Aux jours 2 et 4, les participants ont été contactés par téléphone par un co-investigateur de l’étude afin d’évaluer le degré de douleur (0 = le plus faible ; 10 = le plus élevé). Des questions leur ont également été posées sur la présence d’un saignement actif, d’ecchymoses cutanées et d’une limitation de l’ouverture buccale, selon une échelle comportant les catégories aucune/légère/modérée/sévère. Les patients ont aussi été interrogés sur le gonflement extraoral (œdème), selon la gradation suivante : 0 pour l’absence de gonflement, 1 pour un gonflement léger, 2 pour un gonflement modéré et 3 pour un gonflement sévère.
Tous les sujets de l’étude ont été revus à la clinique dentaire au jour 7. Lors de cette visite, l’ouverture buccale maximale et l’œdème facial ont été réévalués. En outre, l’évolution de la cicatrisation du site chirurgical a été évaluée au regard des saignements, des signes d’infection ou d’alvéolite sèche et des ecchymoses extraorales. Les événements hémorragiques ont été classés selon l’échelle de l’OMS relative aux saignements buccaux, définie comme suit : grade 1, la durée totale de tous les épisodes hémorragiques au cours des 24 heures précédentes est < 30 minutes, avec des pétéchies de la muqueuse buccale (léger) ; grade 2, la durée totale de tous les épisodes au cours des 24 heures précédentes est > 30 minutes (modéré) ; et grade 3, tout saignement nécessitant une transfusion de globules rouges au-delà des besoins transfusionnels habituels (sévère). En outre, des images cliniques ont été obtenues lors de l’évaluation initiale et des visites de suivi à des fins de comparaison.
Il a été constaté que les données recueillies ne suivaient pas une distribution normale. Les variables continues ont été analysées au moyen du test U de Mann-Whitney, tandis que les variables catégorielles ont été analysées au moyen du test du chi carré et des tests exacts de Fisher, afin de comparer les groupes AM et témoin au seuil de significativité de 0,05. SPSS Statistics for Windows®, version 23.0 (Armonk, NY : IBM Corp), a été utilisé pour analyser les données.
3. Résultats
Seize patients présentaient une troisième molaire mandibulaire incluse unilatérale et 7 patients des troisièmes molaires mandibulaires incluses bilatérales dont l’extraction était indiquée. Les 23 patients ont tous achevé l’étude ; 16 patients (69,5 %) étaient des femmes et l’âge moyen global était de 26 ans (intervalle : 18–35). Les participants à l’étude étaient asymptomatiques lors de l’évaluation initiale et avaient été adressés par le service d’orthodontie pour l’extraction de troisièmes molaires incluses. Dans l’ensemble, tous les sujets étaient en bonne santé, sans antécédents médicaux significatifs et ne prenaient aucun médicament. En outre, aucun des sujets n’était un fumeur actif. Les données démographiques complètes sont résumées ci-dessous.
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Au total, 30 troisièmes molaires mandibulaires ont été extraites, dont 22 dans le groupe AM.
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Aucune différence statistique n’a été détectée entre les groupes AM et témoin concernant la profondeur (p = 0,825) ou la classe (p = 1,00) des troisièmes molaires mandibulaires. La durée moyenne de l’extraction était de 37 minutes (intervalle : 30–45 minutes) dans le groupe AM et de 39 minutes (intervalle : 32–43 minutes) dans le groupe témoin. Le jour de l’intervention, l’ouverture buccale maximale moyenne des patients ayant reçu les compléments d’AM était de 4,79 ± 0,44 cm, contre 4,75 ± 1,28 cm chez les patients n’en ayant pas reçu (p = 0,872). En outre, tous les patients avaient une douleur de 0 sur 10 à l’EVA.
Le suivi postopératoire des participants à l’étude a été réalisé par téléphone aux jours 2 et 4.
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Au jour 2, les sujets du groupe AM ont rapporté une douleur à l’EVA significativement plus faible, de 3,09 ± 2,22, contre 4,75 ± 1,28 dans le groupe témoin (p = 0,040). Aux jours 4 et 7, le groupe AM a présenté une douleur moyenne à l’EVA constamment plus faible, mais les différences n’étaient pas statistiquement significatives. Au jour 4, la douleur rapportée à l’EVA était de 1,86 ± 1,49 dans le groupe AM et de 2,63 ± 1,60 dans le groupe témoin (p = 0,277). Parallèlement, au jour 7, la douleur à l’EVA était de 0,45 ± 1,26 dans le groupe AM et de 1,25 ± 1,91 dans le groupe témoin (p = 0,344).
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Au jour 2, les saignements ont été rapportés significativement moins souvent dans le groupe AM que dans le groupe témoin (p = 0,004). La majorité des sites (72,7 %) du groupe AM n’ont présenté aucun saignement, tandis que la majorité des sites du groupe témoin (75,0 %) ont présenté un saignement de grade 1. Aucun patient des deux groupes n’a rapporté de saignement au jour 4.
Concernant le gonflement extraoral (œdème), aucune différence statistiquement significative n’a été constatée entre les groupes quant à la répartition de la gravité du gonflement au jour 2 (p = 0,085). Toutefois, le gonflement était significativement moins sévère dans le groupe AM que dans le groupe témoin (p = 0,027). Dans le groupe AM, 7 sites (31,8 %) ne présentaient aucun gonflement, 12 sites (54,5 %) présentaient un gonflement léger, 2 sites (9,1 %) un gonflement modéré et 1 site (4,5 %) un gonflement sévère. Dans le groupe témoin, 1 site (12,5 %) ne présentait aucun gonflement, 2 sites (25 %) présentaient un gonflement léger, 1 site (12,5 %) un gonflement modéré et 4 sites (50 %) un gonflement sévère. Au jour 2, les ecchymoses extraorales étaient significativement moins sévères dans le groupe AM que dans le groupe témoin (p = 0,029). Des ecchymoses extraorales légères ont été rapportées pour 2 sites (9,1 %) du groupe AM, contre 4 sites (50 %) du groupe témoin. Au jour 4, aucune ecchymose extraorale n’a été rapportée pour 16 sites (72,2 %) du groupe AM ; cependant, 3 sites (13,6 %) présentaient des ecchymoses légères et 3 sites (13,6 %) des ecchymoses modérées. Dans le groupe témoin, 5 sites (62,5 %) ne présentaient aucune ecchymose, 1 site (12,5 %) présentait une ecchymose légère, 1 site (12,5 %) une ecchymose modérée et 1 site (12,5 %) une ecchymose sévère. Les différences relatives aux ecchymoses extraorales n’étaient pas significatives entre les deux groupes (p = 0,526).
La répartition de la gravité rapportée de la limitation de l’ouverture buccale était significativement moins sévère au jour 2 dans le groupe AM que dans le groupe témoin (p = 0,016). Dans le groupe AM, aucune limitation de l’ouverture buccale maximale n’a été rapportée pour 5 sites (22,7 %). Cependant, 12 sites (54,65 %) présentaient une limitation légère, 4 sites (18,2 %) une limitation modérée et 1 site (4,5 %) une limitation sévère de l’ouverture buccale. En comparaison, dans le groupe témoin, 1 site (12,5 %) ne présentait aucune limitation de l’ouverture buccale, 2 sites (25 %) présentaient une limitation légère et 5 sites (62,5 %) une limitation modérée. Des résultats similaires concernant la répartition de la gravité de la limitation de l’ouverture buccale ont été rapportés dans les deux groupes au jour 4. Dans le groupe AM, aucune limitation de l’ouverture buccale maximale n’était présente pour 7 sites (31,8 %) ; cependant, 11 sites (50 %) présentaient une limitation légère, 3 sites (13,6 %) une limitation modérée et 1 site (4,5 %) une limitation sévère de l’ouverture buccale. En comparaison, dans le groupe témoin, 1 site (12,5 %) ne présentait aucune limitation de l’ouverture buccale, 2 sites (25 %) présentaient une limitation légère, 3 sites (37,5 %) une limitation modérée et 2 sites (25 %) une limitation sévère.
Au jour 7, tous les sujets avaient une visite de suivi programmée à la clinique dentaire afin d’évaluer la cicatrisation après l’extraction. Aucune différence d’ouverture buccale maximale n’a été relevée entre le groupe AM et le groupe témoin (p = 0,565). En outre, les mesures faciales moyennes destinées à évaluer l’œdème (distances A, B, C, D et E) étaient comparables entre les deux groupes, sans différence statistiquement significative.
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Les ecchymoses extraorales ont également été évaluées au jour 7 (les résultats ne figurent pas dans les tableaux). Des ecchymoses extraorales légères ont été rapportées pour 4 sites (18,2 %) du groupe AM et 1 site (12,5 %) du groupe témoin. Seuls 2 sites (12,5 %) du groupe témoin présentaient des ecchymoses modérées (p = 0,075). Aucune alvéolite sèche ni infection alvéolaire n’a été détectée sur aucun des sites chirurgicaux des deux groupes pendant toute la durée de l’étude. En outre, aucune complication majeure ni toxicité liée à l’utilisation d’AM n’a été observée.
4. Discussion
L’extraction chirurgicale d’une troisième molaire incluse est une intervention couramment pratiquée au cabinet dentaire. On estime que 5 millions d’extractions de troisièmes molaires sont réalisées chaque année aux États-Unis et que 11 000 d’entre elles peuvent entraîner des SPO. Ces complications peuvent influer sur la décision du patient de faire extraire une troisième molaire, même lorsque l’indication est claire. La liste des SPO potentielles comprend la douleur, les saignements, le trismus, les ecchymoses et, surtout, l’œdème extraoral. Bien que la plupart de ces complications secondaires puissent être prises en charge efficacement, les SPO continuent de représenter un défi quotidien pour le praticien dentaire en raison des limites de l’arsenal disponible pour les prévenir ou en réduire la gravité.
Au cours des dernières années, de nombreux protocoles ont été proposés pour prendre en charge les SPO dans les cas d’extraction de troisièmes molaires incluses. Ils comprennent des mesures telles que l’application de froid après l’intervention chirurgicale, ainsi que la modification du tracé du lambeau et l’introduction de la piézochirurgie, avec un effet limité. L’application de plasma riche en plaquettes a récemment été introduite afin d’accélérer la cicatrisation du site chirurgical et de réduire le risque de SPO, avec des résultats variables. Plusieurs études ont examiné le rôle de matériaux naturels alternatifs dans la prise en charge des SPO associées à l’extraction dentaire. Par exemple, l’effet de l’application intra-alvéolaire de miel de manuka sur la douleur postopératoire a été testé dans une étude contrôlée randomisée en bouche divisée portant sur 33 sujets. L’étude a rapporté une diminution des scores à l’EVA les premier et deuxième jours chez les sujets du groupe miel de manuka. Une autre étude a rapporté une diminution des saignements après extraction de dents mandibulaires lorsqu’une gaze imprégnée de thé vert était appliquée, dans un essai contrôlé randomisé portant sur 62 sujets. S’agissant d’AM, nos données ont mis en évidence une réduction significative de l’œdème postopératoire, des ecchymoses et du trismus, sans toxicité significative.
Parmi toutes les approches, l’utilisation d’agents pharmacologiques tels que les AINS et les CS sous différentes formulations a donné les résultats les plus prévisibles. Toutefois, ces agents sont soit contre-indiqués chez certains patients, soit associés à des effets secondaires délétères, ce qui incite à rechercher d’autres options présentant une toxicité minimale. AM est utilisé depuis un certain temps dans le domaine médical, avec des résultats prometteurs. Il s’agit d’un agent homéopathique disponible dans le commerce, en vente libre sous différentes formulations (c’est-à-dire capsules et gel), et utilisé dans plusieurs pays, notamment en Europe et en Amérique du Nord. AM a notamment été introduit pour prendre en charge l’œdème, les ecchymoses et la douleur après des interventions chirurgicales. La présente étude rend compte de l’utilisation potentielle d’AM pour prévenir ou prendre en charge les SPO associées à l’extraction de troisièmes molaires mandibulaires incluses.
À ce jour, la quasi-totalité des données disponibles sur AM provient de la littérature médicale. Une série de cas comprenant 13 sujets ayant subi une rhinoplastie avec ostéotomies et reçu AM pendant 3 jours a été rapportée. Tous les patients ont présenté une cicatrisation postopératoire accélérée ainsi qu’une diminution des contusions et des ecchymoses. Parmi eux, un seul patient a présenté de légères démangeaisons et une éruption cutanée, qui se sont résolues pendant la période de suivi de l’étude. Une étude récente a rapporté une résolution plus rapide des maux de gorge postopératoires, de la dysphagie, de l’aphonie et de l’enrouement chez 2 patients après l’insertion d’un masque laryngé. Les deux patients ont reçu 3 doses d’AM et ont rapporté une résolution des symptômes dans les 36 heures. En revanche, un essai clinique randomisé en double aveugle a été mené auprès de 27 sujets afin d’évaluer l’effet de compresses d’hydrogel topique à base d’AM sur les ecchymoses après une blépharoplastie supérieure. Après 30 jours, l’étude n’a pas permis de mettre en évidence de différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne les ecchymoses ou la durée de cicatrisation.
Dans la littérature dentaire, une seule étude datant des années 1980 a examiné l’utilisation potentielle d’AM en chirurgie dentaire. Cet essai clinique randomisé en double aveugle a évalué chez 118 patients l’effet d’AM et du métronidazole sur les SPO après extraction de troisièmes molaires mandibulaires. Les participants à l’étude ont été répartis aléatoirement en trois groupes : le groupe 1 a reçu du métronidazole (400 mg deux fois par jour) ; le groupe 2 a reçu AM (200 mg deux fois par jour) ; le groupe 3 a reçu des comprimés placebo. Le score de douleur, l’œdème et le trismus ont été utilisés comme paramètres pour comparer les résultats d’AM et du métronidazole. À la fin de l’étude, le métronidazole avait réduit l’incidence de la douleur et de l’œdème et amélioré le processus de cicatrisation après l’extraction chirurgicale, comparativement aux groupes AM et placebo, mais il n’avait eu aucun effet sur le trismus. En outre, AM s’est révélé moins efficace que le placebo dans cette étude clinique. Ces résultats contredisent globalement nos données, ce qui pourrait être attribué à des facteurs tels que les différences dans les méthodes d’évaluation, la technique chirurgicale utilisée et la classification des dents incluses extraites au cours de l’étude. Compte tenu de la littérature limitée disponible sur AM dans le domaine dentaire, son utilisation pourrait néanmoins bénéficier, au cas par cas, aux patients exposés à un risque de SPO, par exemple lors d’une augmentation sinusienne externe ou de procédures importantes de greffe osseuse. Par conséquent, l’utilisation d’AM dans la présente étude était justifiable au regard de la littérature médicale comparative récente.
Afin de mieux évaluer l’effet d’AM, plusieurs paramètres ont été mesurés à différents moments dans cette étude. Au jour 2, les patients du groupe AM présentaient un meilleur contrôle de la douleur et des SPO moins sévères en matière de saignement intraoral, d’ecchymoses extraorales et de trismus que ceux du groupe témoin. En outre, l’œdème extraoral a été significativement moins rapporté dans le groupe AM que dans le groupe témoin. Au jour 4, la différence d’œdème postopératoire était plus manifeste entre les deux groupes, puisque 31,8 % des sites du groupe AM ne présentaient aucun gonflement, contre 12,5 % des sites du groupe témoin. Lors de la visite de suivi au jour 7, la plupart des SPO avaient complètement disparu dans les deux groupes, comme attendu en général dans des cas similaires. Cependant, des scores de douleur plus faibles ont été rapportés pour les sites AM que pour les sites témoins (0,45 ± 1,26 contre 1,25 ± 1,91).
À ce jour, peu de mesures sont disponibles pour prévenir ou réduire les SPO après l’extraction chirurgicale de troisièmes molaires incluses. L’acide hyaluronique (AH) est un polysaccharide linéaire de la matrice extracellulaire présent dans divers tissus de l’organisme. Plusieurs études ont examiné l’effet du dépôt d’AH dans les alvéoles d’extraction de troisièmes molaires incluses et ont mis en évidence une diminution de la douleur postopératoire. Aucun rôle dans la réduction des autres SPO n’a toutefois été rapporté. Une étude randomisée, en double aveugle et croisée a été menée afin de comparer les effets de l’étodolac, du naproxène et du diclofénac dans la prophylaxie des SPO chez des patients subissant l’extraction chirurgicale de troisièmes molaires. Au total, 42 patients ont été inclus dans l’étude et répartis entre le groupe A, traité par étodolac (200 mg), le groupe B, traité par naproxène sodique (275 mg), et le groupe C, traité par diclofénac potassique (50 mg), administrés 1 heure avant l’intervention puis pendant 3 à 5 jours après celle-ci. À la fin de l’étude, le diclofénac potassique s’est révélé significativement plus efficace pour réduire l’œdème postopératoire que les autres traitements.
L’effet des CS, administrés par voie injectable ou systémique, sur les SPO a fait l’objet d’études approfondies par le passé. Un essai clinique contrôlé, randomisé, en triple aveugle et en bouche divisée a été mené afin de comparer l’effet de la dexaméthasone (8 mg/jour) à celui du diclofénac sodique (50 mg/jour) et de la codéine (50 mg/jour) chez des patients subissant l’extraction de troisièmes molaires mandibulaires bilatérales. L’étude a montré que la dexaméthasone était le traitement le plus efficace pour maîtriser la douleur et l’œdème postopératoires. Dans un essai clinique randomisé, la dexaméthasone administrée par voie intralésionnelle et intraveineuse 1 heure avant l’intervention s’est révélée efficace et supérieure à la dexaméthasone orale pour réduire la douleur et l’œdème postopératoires après l’extraction chirurgicale de troisièmes molaires. L’association de CS à d’autres agents tels que les AINS en vue d’un effet synergique a également été étudiée et s’est révélée supérieure à la dexaméthasone et aux AINS utilisés seuls pour maîtriser l’œdème et la douleur postopératoires.
D’après nos données, AM a montré un potentiel significatif pour réduire le degré d’œdème ainsi que la douleur ressentie après l’extraction chirurgicale de troisièmes molaires mandibulaires incluses. Bien que tous les patients aient reçu une antibiothérapie, aucun AINS ne leur a été prescrit, afin d’éliminer le risque de confusion. Un facteur à prendre en considération lors de l’évaluation de l’effet d’AM est la pureté du produit et la présence éventuelle d’additifs. Dans la plupart des pays, les compléments commercialisés ne sont pas contrôlés par l’administration chargée des aliments et des médicaments ; la teneur en AM peut varier considérablement d’un fabricant à l’autre et potentiellement influer sur le résultat clinique global. Le dosage d’AM est un autre facteur à prendre en compte ; il variait entre les études menées dans la littérature et devra être étudié dans de futurs travaux et évalué au regard des biais. La littérature relative au profil de sécurité d’AM est également insuffisante. Cependant, plusieurs études de plus grande ampleur ont examiné l’effet d’AM dans la prise en charge des SPO associées à différentes interventions et n’ont rapporté aucune complication majeure chez les sujets inclus, même en présence de maladies chroniques sous-jacentes telles que le diabète, l’hypertension et la maladie rénale. Dans l’ensemble, les effets secondaires rapportés dans la littérature se limitaient à de légères démangeaisons et à une éruption cutanée. Il peut donc être raisonnable de considérer AM comme un produit relativement sûr pour la consommation humaine. À ce jour, les interactions entre AM et d’autres médicaments ne sont pas clairement établies et devraient être évaluées au cas par cas.
La présente étude vise à mettre en évidence le rôle potentiel d’AM dans le contexte dentaire, en particulier lors de l’extraction d’une molaire mandibulaire incluse. D’après nos données, AM pourrait être proposé à un groupe sélectionné de patients préoccupés par l’œdème, les ecchymoses et/ou la douleur postopératoires. Il est raisonnable d’anticiper un bénéfice similaire de l’utilisation d’AM lors d’autres chirurgies dentaires invasives telles que l’augmentation sinusienne et la régénération tissulaire guidée. Toutefois, de futures études sont nécessaires pour permettre une utilisation mieux fondée sur les données probantes.
Cette étude présente plusieurs limites. Premièrement, l’inclusion d’un plus grand nombre de sites d’étude et de sites témoins aurait pu permettre une meilleure évaluation des résultats de l’étude et mieux justifier l’utilisation clinique dans la pratique quotidienne. Cette étude contribue néanmoins à mieux mettre en lumière le bénéfice potentiel d’AM dans la réduction des SPO associées à l’extraction de troisièmes molaires incluses et à étayer de futures études destinées à confirmer ces résultats. Deuxièmement, une dose unique d’AM a été utilisée dans cette série de cas. La comparaison de produits et de dosages de différents fabricants aurait permis de mieux comprendre la meilleure façon d’utiliser AM dans le domaine dentaire. Troisièmement, l’évaluation de la douleur, des saignements et de l’œdème postopératoires reposait sur les déclarations des patients aux jours 2 et 4, ce qui a pu introduire un biais et conduire à une sous-déclaration. Une évaluation des patients en clinique aux jours 2 et 4 sera envisagée à l’avenir. Quatrièmement, des facteurs tels que le nombre inégal de sujets inclus selon le sexe et l’origine ethnique, la variabilité des médicaments postopératoires utilisés et la comparaison de la quantité d’os retirée lors de l’extraction peuvent avoir influé sur nos résultats.
5. Conclusion
D’après les résultats actuels, AM semble présenter un bénéfice potentiel dans la prise en charge des complications secondaires après l’extraction chirurgicale de troisièmes molaires incluses, en particulier en ce qui concerne la douleur, les ecchymoses et l’œdème. D’autres essais cliniques randomisés portant sur un groupe de sujets plus important sont nécessaires pour confirmer ces résultats.